姓  名

性  别

出生年月

（  岁）

近期免冠彩色

二寸照片

民  族

出生地

户籍（生源）地

入党年月

健康状况

婚姻状况

担任学生干部职务及时间

毕   业

院   校

及

专   业

本科

硕士

博士

专业技术

资    格

获得时间

家庭住址

联系电话

电子邮箱

个人爱好

及特长

简

历

（从高中入学开始填写，注明起止时间、学校、院系、专业及学位名称）

奖惩情况

家庭成员

及 主 要

社会关系

报考

人员

承诺

本人承诺以上材料属实，如有不实之处，愿意承担相应责任。

报名人签名：　　　　　　　　　            年    月    日  

院

（系）

推荐

意见

（由院系填写主要表现及鉴定）

 （盖章）      

                                   年    月    日   

学校

资格

审核

意见

   （盖章）      

                                    年    月    日